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임플란트 시술 동의서 (표준약관) |
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시술자 | 의료기관명 : | 담당의사 : | |||||
주소 : | |||||||
전화번호 : | |||||||
환 자 | 환자성명 : | 환자보호자* : | |||||
생년월일 : | |||||||
주소 : | |||||||
전화번호 : | |||||||
현(과거) 병력/투약 여부 | |||||||
기왕력(질병․상해 전력) | 알레르기 | ||||||
특이체질 | 당뇨병 | ||||||
고 ․ 저혈압 | 복용약물 | ||||||
음주/흡연 여부 | 기타 | ||||||
* 환자가 심신상실 등 행위무능력자인 경우에 한하여 기재
1. 설명사항(별지 참조)
⑴ 임플란트 시술 목적 및 특징
⑵ 임플란트 시술 방법 및 과정
⑶ 임플란트 시술 부위 및 부작용·합병증
⑷ 시술 방법 변경 및 수술 범위 추가 가능성
⑸ 기타 환자주의사항 등
* 각 항목의 구체적인 내용은 시술의 특성에 따라 추가적으로 기재할 수 있습니다.
* 개별적 기재 내용 중 중요한 사항에 대하여는 굵은 글씨로 표시하거나 밑줄을 그어 강조하는 것이 바람직합니다.
2. 시술재료선택
이식되는 임플란트 재료와 이식된 임플란트를 연결하는 상부 구조인 보철 재료는 그 종류에 따라 가격이 상이합니다. 또한 사용되는 재료에 따라 시술의 효과 및 부작용의 종류와 범위에 차이가 있을 수 있습니다.
의사는 환자에게 이 사항들을 설명하고 당사자 간에 합의하여 다음과 같이 재료를 결정합니다.
임플란트/지대주 | ( 개)/ | 골이식재 사용여부 | |
보 철 물 | 기타 |
※ ( )는 시술하는 임플란트 개수를 숫자로 기재
※ 환자가 임플란트 시술에 어떤 제품이 사용되는지 알 수 있도록 결정된 재료의 종류
(임플란트, 지대주, 보철물의 제품 세부모델명 등)를 해당항목에 구체적으로 기재
3. 진료비용
환자는 임플란트 시술을 위한 비용을 아래와 같이 지급합니다.
(의사는 치료 과정 중에 환자의 치조골, 전신 상태 등에 따라 시술 내용이 변경되어 치료비용의 가감이 필요할 경우 환자와 합의하여 그 치료비용을 정합니다.)
총액 | 원 | 지급시한 | 까지 |
(작성사례)
금액 | 지급일 | 비고(시술 날짜 등) | |
1차 시술 | 원 | 까지 | |
2차 시술 | 원 | 까지 | |
보철시술 | 원 | 까지 | |
진료비 총액 | 원 | 까지 |
4. 시술 후 책임관리기간
※ 책임관리기간은 소비자분쟁해결기준에 따라 다음과 같이 합니다.
⑴ 책임관리기간은 시술 완료 후 1년, ( )년 ( )월 ( )일까지 입니다.
⑵ 시술이 성공적이기 위해서는 시술 완료 후에도 정기적인 관리가 필요하므로 책임관리기간 내에는 무료로 정기검진을 해드립니다.
⑶ 책임관리기간 내에 아래와 같은 사유로 인한 진료 시에는 별도의 비용을 청구하지 않습니다.
① 이식체 탈락 : 재시술 (2회 이상 발생 시 치료비 전액 환급)
② 보철물 탈락 : 재장착
③ 나사 파손 : 나사 교체 (3회 이상 발생 시 환자는 타 의료기관을 선택할 수 있습니다. 이에 소요되는 치료비용은 당초 시술한 의료기관에서 부담합니다.)
⑷ 다만, 책임관리기간 이내라도 아래와 같은 사유로 재시술이 필요하거나 부작용 또는 합병증이 발생한 경우 의사는 그에 상응하는 별도비용을 청구할 수 있습니다.
① 환자가 진료비 지급을 지체하여 치료가 중단된 경우
② 환자가 예정된 정기 검진을 2회 이상 받지 않은 경우
③ 환자가 자신의 병력을 제대로 고지하지 않은 경우
④ 다른 외상이나 질병에 의해 영향을 받은 경우
⑤ 환자의 부주의로 이식체, 나사 및 보철물이 탈락된 경우
※ 1년 후 재시술비는 의사의 귀책이 없을시 환자 부담
본인은 의사로부터 본인(또는 환자)의 임플란트 시술의 목적 및 효과, 과정, 예상되는 합병증, 후유증 등에 대해 설명(필요시 별지 포함)을 들었으며, 정확한 진단은 시술 과정에서 가능하므로, 시술 중에 환자의 상태에 따라 치료 계획이 변경될 수 있음을 고지 받았습니다. 또한 본 동의서 제1조의 ‘환자의 현재상태’에 대해 성실히 고지하였으며 이에 따른 시술을 하는데 동의합니다.
2 0 년 월 일 |
환자명(대리자명) : (서명 또는 날인)
담 당 의 사 : (서명 또는 날인)
* 대리인이 서명하게 된 사유
□ 환자가 신체적․정신적 장애로 인하여 약정 내용을 이해하지 못하거나, 미성년자인 경우
□ 기타
* 의사는 이면지 또는 별지를 사용하여(본 동의서에 첨부) 상세한 설명을 할 수 있으며, 환자(또는 대리인)가 본 동의서 사본을 원하는 경우 이를 교부합니다.
(별지)
임플란트 치료 설명서(예)
1. 임플란트 시술의 목적
임플란트를 이용한 보철 치료는 턱뼈에 치과용 임플란트(인공치근)를 식립하여 상실된 치아의 기능을 회복하는 치료입니다.
2. 임플란트 시술의 특징
임플란트 외에 선택할 수 있는 치료 방법으로는 고정성 보철 치료와 가철성 보철 치료가 있습니다. 이런 기존의 치료에 비해 임플란트 치료의 장점은 인접 치아를 손상시키지 않고, 치조골을 더 오래 유지시키며, 견고하게 기능한다는 점 등입니다.
임플란트를 이용한 치료는 성공률이 높지만 만약 임플란트 시술이 실패 할 경우에는 기존의 보철 치료 방법을 사용할 수 있습니다.
단, 임플란트 시술은 치조골에 임플란트를 식립하는 외과적인 시술이 필수적으로 진행되어야함에 따라 이로 인한 합병증이 발생할 수 있습니다.
3. 임플란트 시술 방법
임플란트 시술은 크게 임플란트를 턱뼈에 심는 과정과 골이 치유된 후에 뼈에 심어진 임플란트에 지대주를 연결하고 보철물로 씌우는 과정으로 나뉩니다. 임플란트 수술 후 잇몸 등의 치유능력은 환자마다 다르므로 수술 횟수와 시기, 보철 치료 방법도 환자의 상태에 따라 다양합니다.
임플란트 치료는 인체의 반응에 따라 결과가 달라질 수 있는 치료입니다. 따라서 더 나은 결과를 위하여 치료 계획 및 재료가 변경되거나 부가적인 치료가 필요할 수 있고, 치료기간도 연장될 수 있습니다. 이런 경우에 의사는 사전에 환자에게 변경사항과 그 이유를 설명하고 동의를 얻습니다.
4. 구강상태 진단
의사는 임플란트 시술 전 환자의 구강상태를 진단하며 임플란트 시술 가능 여부를 판단합니다. 이를 위해 의사는 환자에게 환자의 구강상태(잇몸, 치조골 등)를 상세히 설명하고 시술 진행여부를 환자가 선택하도록 합니다.
5. 시술부위 및 시술 과정
·부위
·시술 과정
6. 부작용 및 합병증
.
의사는 환자에게 수술·약물 치료·마취 등의 시술과정에서 아래와 같이 예상하지 못한 사고 또는 환자의 특이체질로 인한 합병증 또는 부작용이 발생할 수 있다는 사실을 충분히 설명하고 환자의 동의를 얻습니다.
[일반적으로 발생 가능한 합병증]
① 수일 간 지속되는 통증, 부종, 멍, 불편함
② 상악동 천공, 상악동염
③ 신경 손상으로 인한 수술 부위, 혀, 잇몸, 입술, 턱, 볼, 등이 저린 느낌과 무감각 등의 증상 (이는 일시적인 현상이나, 영구적으로 지속될 수 있음)
④ 수술 후 감염으로 인한 추가 치료가 필요할 수 있음
⑤ 지연성 출혈 또는 심한 출혈로 인한 추가 치료가 필요할 수 있음
⑥ 얇은 골의 천공과 치조골 등의 골절
⑦ 임플란트 식립 부위 주변 치아, 치은 또는 치근의 손상
⑧ 근육통, 턱관절 장애
⑨ 이식재의 거부 반응
⑩ 거부 반응 또는 수술부위의 염증으로 인한 임플란트 주위의 골흡수 증상 및 이에 따른 임플란트 상실
※ 환자의 골질 및 골양에 따라 초기 임플란트 시술이 실패하여 재수술이 필요할 수 있습니다.
7. 보철물 장착 후 정상적으로 나타날 수 있는 현상들
① 임플란트의 구조상 보철 치료 후 보철물에 음식물이 끼는 현상이 나타날 수 있습니다.
② 씹는 힘에 의해서 임플란트 치아 고정 나사가 풀리거나 상부 보철물이 탈락될 수 있습니다.
③ 상부 보철물의 변형 및 파손이 발생할 수 있습니다.
④ 볼, 혀 등이 씹히는 증상이 일시적으로 발생할 수 있습니다.
⑤ 임플란트는 자연치아에 비하여 음식물이 잘 씹히지 않을 수 있고, 감각이 무뎌질 수 있습니다.
⑥ 임플란트 보철물의 형태와 크기는 자연치와 다를 수 있습니다.
⑦ 인접 자연치와의 접촉으로 인해 인접 치아에 영향을 줄 수 있습니다.
8. 환자주의사항
① 마취가 완전히 풀리기 전까지(시술 후 적어도 24시간)는 운전을 하거나 위험한 물건을 취급하지 않습니다.
② 수술 후 2시간 동안은 음식물 섭취를 삼갑니다. 특히 뜨거운 음식은 피합니다.
③ 처방 받은 약은 반드시 복용합니다.
④ 시술 후 2~3일 간은 심한 운동이나 사우나 등을 삼갑니다.
⑤ 시술 부위가 붓는 것을 방지하기 위해 수술 부위에 얼음찜질을 해줍니다. (20분 찜질 후 10분 휴식 반복)
⑥ 자극적인 음식물은 피하고 수술 후 5일 정도는 유동식(우유, 죽, 미음 등)을 먹습니다. 식후에는 조심스럽게 입안을 헹굽니다.
⑦ 수술 부위에 출혈이 있으면 1시간 정도 거즈를 부드럽게 물고 있습니다. 출혈이 지속되면 병원으로 연락을 주시기 바랍니다.
⑧ 매 식사 후 양치하시고 수술 부위는 처방된 양치액 또는 미온수 한 컵에 티스푼 한 스푼 정도의 소금을 탄 물을 사용하여 헹구어 줍니다.
⑨ 코를 세게 풀지 말고 감기를 조심합니다.
⑩ 수술 전후 일주일 간은 술과 담배를 금하고 그 후에도 자제하는 것이 좋습니다.
⑪ 수술 후 이틀 간은 수면 시 높은 베개를 사용합니다.
⑫ 의사의 지시가 있기 전에는 기존에 사용하던 틀니나 보철물을 사용하지 않습니다.
⑬ 통증이 심하면 진통제를 복용하고 진통제 복용 후에도 통증이 지속되면 병원으로 연락주시기 바랍니다.
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